Гепатология
   

 

Быстро прогрессирующая (фульминантная) печеночная недостаточность

 

 

 

 

Гепагент

Помогите своей печени!

Бесплатная консультация специалиста!

 

 

 

 

 

   

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) представляет собой клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием тяжелых нарушений функции печени у здорового до того человека. Обычно она сопровождается энцефалопатией, коагулопатией, метаболическими расстройствами, возможно развитие мультиорганной недостаточности. Трей и Дэвидсон в 1970г. впервые выделили этот синдром, определив условные границы развития основных проявлений ФПН (печеночной энцефалопатии) в течение 8 недель с момента появления первых признаков заболевания или желтухи. В дальнейшем клиническая классификация ФПН была изменена: выделены:

  1. фульминантная (появление энцефалопатии в пределах 2 недель)
  2. субфульминантная (2-12 недель)
  3. поздняя (8 - 24 недели от начала заболевания) формы.

Целесообразным признано также выделение:

  1. сверхострого (0-7дней),
  2. острого (8-28 дней)
  3. подострого (5-12 недель) течения ФПН.

Эти классификации отражают различный прогноз и терапевтическую тактику, способствуют стандартизации научных исследований, важны при выработке показаний и определения сроков пересадки печени, которая в настоящее время является основным способом лечения большинства форм фульминантной печёночной недостаточности.

Типичным началом фульминантной печёночной недостаточности являются внезапное появление тошноты и рвоты на фоне полного благополучия, быстрое развитие энцефалопатии, с нарушением сна, ночными кошмарами, эйфорией. Эти начальные проявления быстро сменяются заторможенностью, скандированной речью, эпизодами дезориентации, развивается сопор, а в дальнейшем - кома. Прогрессирование изменения сознания сопровождается повышением мышечного тонуса, рефлексов, в последующем мышечным клонусом, опистотонусом, децеребрационной ригидностью, арефлексией. Эти проявления связаны с прогрессирующим повышением внутричерепного давления, приводящего к отеку мозга, и смерти при явлениях вклинения ствола головного мога в большое затылочное отверстие. Для фульминантной печёночной недостаточности не характерно развитие очаговой неврологической симптоматики. Желтуха может запаздывать и появляться позже, чем развиваются основные проявления фульминантной печёночной недостаточности. При ФПН (за исключением случаев болезни Вильсона) не обнаруживаются признаки хронического заболевания печени (телеангиоэктазии, асцит, гепато- и спленомегалия). Наоборот, размеры печени обычно малы и могут уменьшаться в течение болезни за счет развития массивных некрозов.

Ранним лабораторным признаком развития фульминантной печёночной недостаточности является снижение протромбинового индекса, особенно резко выраженное при передозировке ацетаминофена. Активность сывороточных аминотрансфераз претерпевает быструю динамику: значительно повышается в первые дни болезни и быстро уменьшается при гибели большей части паренхимы печени на фоне нарастания уровня билирубина (билирубин-ферментная диссоциация). Особенно быстрая обратняя динамика активности аминотрансфераз характерна для ишемического повреждения печени. Высокая активность ЛДГ характерна для лимфом печени и ишемического гепатита.

Два главных осложнения фульминантной печёночной недостаточности - гипогликемия и коагулопатия, развивающиеся за счет быстрого снижения синтетической функции печени. Гипогликемия может вносить вклад в нарушения сознания. Коагулопатия в сочетании с тромбоцитопенией, развивающейся вследствие снижения синтеза печеночных факторов тромбопоэза, приводит к спонтанной кровоточивости. Уменьшение выработки комплимента печенью, нарушение фагоцитоза приводят к развитию бактериальных и грибковых инфекций у 80% больных ФПН на 2-5 сутки заболевания. Диагностика инфекций у больных фульминантной печёночной недостаточностью сложна: лихорадка и лейкоцитоз отсутствуют у 30% больных. Ключом к диагностике инфекций является нестабильность гемодинамики. Из возбудителей преобладают золотистый и коагулазо-негативные стафилококки, кишечная палочка. Экспериментально доказана транслокация бактерий через кишечную стенку в условиях ФПН. Часто наблюдается эндотоксинемия, которая приводит к увеличению выработки провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли а, интерлейкина-6), под воздействием которых активируется эндотелиальная NO-синтетаза и другие вазодилататорные системы. Это приводит к развитию синдрома гипердинамической циркуляции (снижение периферического сопротивления, увеличение сердечного выброса, снижение среднего артериального давления), вследствие чего увеличивается артерио-венозное шунтирование крови в микроциркулятором русле, развивается тканевая гипоксия, лактатацидоз. Для поддержания системного артериального давления активируются прессорные системы (симпатико-адреналовая, ренин-ангиотензин-альдостероновая) и уменьшается выработка почечных вазодилататоров (простагландинов Е), что приводит к почечной вазоконстрикции и развитию функциональной почечной недостаточности (почечно-печеночного синдрома). В рамках проявлений мультиорганной недостаточности могут наблюдаться синдром дыхательных расстройств взрослого, в 5% случаев геморрагический панкреатит.

Причины развития фульминантной печёночной недостаточности разнообразны. Рассмотрим их в рамках тех типов гистологической картины повреждения печени, которую они вызывают:

1) Центролобулярные некрозы наиболее типичны для отравления ацетаминофеном (парацетамолом), являющимся основной причиной фульминантной печёночной недостаточности в Великобритании. Токсичность ацетаминофена может быть обусловлена его передозировкой (обычно прием более 15г), избыточной активностью системы цитохрома р450 (сопутствующий прием алкоголя или барбитуратов) и уменьшением запасов глютатиона (голодание). К особенностям этой формы фульминантной печёночной недостаточности можно отнести наличие «светлого промежутка» между приемом препарата и появлением симптомов, значительное снижение протромбинового индекса и часто нерезко выраженную желтуху при чрезмерно высокой (до 10000 ЕД) активности сывороточных аминотрансфераз. Олигурическая ОПН наблюдается в 1-2% случаев передозировки ацетаминофена вследствие развития канальцевых некрозов (прямой нефротоксичности препарата), при этом за счет почечных потерь фосфатов может развиться гипофосфатемия.

2) Массивные (мостовидные/мультилобулярные) некрозы являются наиболее частым морфологическим субстратом фульминантной печёночной недостаточности, а наиболее частой причиной их развития являются инфекции вирусами гепатитов А, В, D, С, особенно - сочетанные инфекции. Идиосинкратические реакции на лекарства (изониазид, галотан, карбамазепин) можно отличить при гистологическом исследовании по наличию холестаза той или иной степени выраженности от вирусного повреждения. Серологическая диагностика вирусных гепатитов при ФПН имеет особенности. Так, HBsAg и ДНК HBV могут отсутствовать в сыворотке и инфекция HBV диагностируется на основании бнаружения анти-НВс IgM, которые могут быть единственным ее сывороточным маркером. Анти-HCV встречаются в 80% случаев ФПН, обусловленной HCV, необходимо исследование РНК HCV. Во всех случаях обнаружения анти-НВс IgM у больных с ФПН необходимо исследование анти-HDV. Ишемический гепатит начинается центрилобулярным повреждением, которое в тяжелых случаях распространяется на всю дольку. К лабораторным отличиям ишемического повреждения от вирусного можно отнести содружественное повышение активности аминотрансфераз (часто до крайне высоких значений) и лактатдегидрогеназы. Для больных герпетическим гепатитом, течение которого часто бывает очень стремительным (особенно у беременных), характерны крайне высокие показатели активности аминотрансфераз и незначительно выраженная желтуха.

3) Наконец, в ряде случаев фульминантной печёночной недостаточности, некрозы в печени могут отсутствовать, а гепатоциты находятся в состоянии мелкокапельного ожирения. В основе этой группы заболеваний, встречающихся относительно редко, лежит повреждение митохондрий, сопровождающееся нарушением Р-окисления жирных кислот и аэробного гликолиза.
Синдром Рейе может являться прототипом в данной группе болезней. Он развивается у детей после любых вирусных инфекций, особенно во время эпидемий. Его развитие связывают с использованием салицилатов. Через 3-7 дней после гриппоподобного состояния у ребенка появляется неукротимая рвота и прогрессирующие неврологические расстройства, желтуха наблюдается редко. Жировая печень беременных развивается обычно в конце III триместра, характеризуется быстрым появлением основных симптомов фульминантной печёночной недостаточности, которые подвергаются обратному развитию после родоразрешения. Характерно незначительное увеличение активности аминотрансфераз (менее 300 ЕД). Отравление грибами Amanita phalloides (ядом «бледной поганки») связано с необратимым угнетением активности РНК-полимеразы II, вызванным токсином а-аманитином. Отравление проявляется тяжелыми болями в животе и водянистой диарреей через 6-24 часа после употребления грибов. Смерть обычно наступает на 5-7 сутки болезни. Причиной фульминантной печёночной недостаточности, в основе которой лежит мелкокапельное ожирение гепатоцитов, может являться реакция на лекарства (вальпроевая кислота, тетрациклин, пирпрофен, амиодарон, зидовудин, диданозин).
К более редким причинам митохондриальных цитопатий относят генетические (дефицит карнитина, недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней и большой длиной цепи), токсические (отравление гипоглицином, цереулидом), вирусные (некоторые штаммы HDV в Южной Америке и Центральной Африке, вирус желтой лихорадки), алкогольные. Описан синдром внезапной смерти при хронической алкогольной интоксикации, обусловленный системной митохондриальной недостаточностью, изменения гепатоцитов носили характер пенистого жирового перерождения в отсутствие признаков алкогольного гепатита и цирроза.

4) Особой формой является ФПН, которой впервые проявляется болезнь Вильсона, часто на стадии цирроза печени. Заподозрить эту форму ФПН у больных молодого возраста можно на основании низких показателей активности сывороточных аминотрансфераз (в пределах 5-10 кратного увеличения), низкой активности ЩФ, гемолиза, низкого уровня церулоплазмина. Обнаружение на роговице кольца Кайзера-Флейшера позволит подтвердить диагноз, но его отсутствие недостаточно для исключения болезни Вильсона. В этом случае необходимо исследовать суточную экскрецию меди с мочой: при болезни Вильсона она обычно повышена.

Вернуться на главую

Другие синдромы поражения печени: