Гепатология
   

 

Объективное исследование печени

 

 

 

 

Гепагент

Помогите своей печени!

Бесплатная консультация специалиста!

 

 

 

 

 

   

В значительном большинстве случаев больные хроническими заболеваниями печени не производят впечатления тяжело больных вплоть до развития терминальных стадий болезни. В ряде случаев даже при наличии цирроза печени отклонений в состоянии органов и систем при объективном обследовании не находят, и диагноз устанавливается на основании морфологического исследования ткани печени.

Имеется ряд кожных проявлений хронических заболеваний печени, большинство из которых не специфичны. Желтуха вначале становится заметной на склерах, под языком, в дальнейшем прокрашиваются другие участки кожи, слизистые и серозные оболочки. (Последнее, конечно, не является признаком, выявляемым при общем осмотре, но может наблюдаться при лапароскопии, хирургических операциях или на секции пациентов, умерших от заболеваний печени). Присутствие петехий и синячков позволяет предположить тромбоцитопению и/или коагулопатию. Тромбоцитопения у больных хроническими заболеваниями печени чаще наблюдается на стадии цирроза вследствие увеличения секвестрирования кровяных пластинок застойной селезенкой в рамках синдрома портальной гипертензии («гиперспленизм»), но может являться следствием прямого токсического действия алкоголя на костный мозг или иметь аутоиммунное происхождение. Коагулопатия у больных хроническими заболеваниями печени развивается за счет уменьшения синтеза факторов свертывания крови или за счет нарушения всасывания витамина К в рамках синдрома холестаза. Парентеральное введение витамина К больным первичным билиарным циррозом позволяет в последнем случае ликвидировать проявления геморрагического синдрома.

Сосудистые паучки (телеангиоэктазии) и «печеночные» стопы и ладони (пальмарная и плантарная эритема) наблюдаются у больных хроническими заболеваниями печени чаще на стадии цирроза или при очень высокой активности гепатита, могут появляться даже при остром гепатите. Мы наблюдали больную с поражением печени в рамках быстро прогрессирующего лимфопролиферативного заболевания, (когда размеры печени в течение нескольких дней достигли гигантских), предъявлявшую жалобы на чувство жара в -областях ярко гиперемированных ладоней и стоп. На фоне химиотерапии размеры печени сократились, а вышеуказанные жалобы исчезли. Особенно характерно появление целых «полей» -телеангиоэктазий при алкогольном циррозе печени. Вместе с тем, сосудистые паучки могут встречаться в ряде случаев в норме, при беременности, тиреотоксикозе, а эритема ладоней и стоп также - при ревматоидном артрите. Появление этих признаков объясняют повышенным содержанием эстрогенов в крови, связанным с нарушением их катаболизма в печени. У некоторых больных первичным билиарным циррозом и в терминальной стадии циррозов печени другой этиологии может наблюдаться изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу «барабанных палочек», а ногтей по типу «часовых стекол». Иногда при циррозах печени исчезают полулуния на ногтях {«белые ногти»), но этот признак также является неспецифичным. При наличии мучительного зуда у больных первичным билиарным циррозом ногти могут быть отполированы от постоянного расчесывания, а на коже наблюдаются глубокие «биопсирующие» расчесы, после заживления которых образуются рубчики. Ксантомы и ксантелазмы могут являться признаком первичного билиарного цирроза или тяжелого холестаза (в том числе лекарственного происхождения). У больных первичным билиарным циррозом они сочетаются с характерной диффузной пигментацией и лихенификацией кожи, менее выраженной на спине, в наиболее труднодоступном для расчесывания участке. Грифельно-серая пигментация кожи, интенсивность которой усиливается в подмышечных впадинах и в паху, характерна для наследственного гемохроматоза.

Одно- или двусторонняя, иногда болезненная, гинекомастия может наблюдаться у больных циррозами печени различной этиологии, (являясь следствием нарушения метаболизма половых гормонов или длительного лечения антагонистами альдостерона). Особенно она характерна для алкогольного поражения печени, сочетаясь с атрофией яичек вследствие прямого токсического действия алкоголя.

Расширение подкожных вен передней брюшной стенки является характерным признаком портальной гипертензии или нарушения кровотока по нижней полой вене. При этом у больных с портальной гипертензией кровоток по извитым венам направляется радиально от пупка, у больных с обструкцией нижней полой вены кровоток в сосудах, в том числе, расположенных ниже пупка, направлен в сторону головы.

Увеличение живота в размерах за счет асцита позволяет предположить наличие цирроза печени, карциноматоз брюшины или нарушение проходимости сосудов печени. Дифференциальный диагноз с другими, более редкими формами асцита будет обсужден ниже. Наличие пупочной грыжи позволяет предположить длительное существование асцита. Отеки ног у больных циррозом печени обычно появляются позднее, чем асцит или одновременно с асцитом и могут являться признаком гипоальбуминемии в рамках недостаточности синтетической функции печени.

Увеличение печени (гепатомегалия) легко распознается при перкуссии по правой срединно-ключичной линии. Наличие тупого звука протяженностью более 11см (±2см) у мужчин и более 9см (±2см) у женщин расценивается как патология. Отечественная медицинская школа придерживается обычно определения размеров печени по Курлову, что позволяет охарактеризовать размеры не только правой, но и левой долей. Определение перкуторных размеров печени может быть затруднено при наличии эмфиземы и растянутых петель кишечника. Пальпация позволяет уточнить состояние поверхности, края печени, ее плотности, наличие объемных образований. При циррозе можно прощупать плотный, часто неровный край печени, отчетливо прощупывается левая доля. При остром гепатите, сердечной недостаточности и в ранние сроки развития внепеченочной обструкции желчевыводящих путей печень несколько увеличена, край ее закруглен, болезнен. Пальпация печени резко болезненна при развитии септических или амебных абсцессов. Следует помнить, что определение размеров печени при физическом исследовании более информативно, чем ПРИ ультразвуковом, поскольку из-за многомерности и изменчивости ее расположения в брюшной полости на результаты Ультразвукового исследования влияет положение датчика.

Увеличение селезенки (спленомегалия) может наблюдаться при широком спектре заболеваний (инфекции, болезни крови и др.). При хронических заболеваниях печени спленомегалия наиболее часто наблюдается при развитии портальной гипертензии у больных циррозом печени, а также при инфильтративных, гранулематозных болезнях (таких как амилоидоз, саркоидоз).

У всех больных острыми и хроническими заболеваниями печени следует прицельно выявлять симптомы печеночной энцефалопатии. Крупноразмашистый «порхающий» тремор (астериксис) оценивается при вытянутых вперед и разогнутых в лучезапястных суставах руках с широко расставленными в стороны пальцами, глаза обследуемого должны быть закрыты. Диагностически ценным является выявление промахивания при проведении пальценосовой пробы, замедления речи, монотонности голоса, симптомов конструктивной апраксии. В терминальных стадиях болезни печени от больных может исходить характерный сладковатый («печеночный») запах. Из химических веществ наиболее близко напоминают этот запах запахи диметилсульфида и диметилдисульфида, а в моче больных определяется метилмеркаптан.

Осмотр роговицы в щелевой лампе является обязательным у всех больных заболеваниями печени (особенно на стадии цирроза) в возрасте моложе пятидесяти лет даже при наличии вирусных или иных причин болезни. Проводящий исследование офтальмолог должен прицельно искать признаки отложения на роговице золотисто-коричневого пигмента, иногда замыкающегося в полное кольцо (Кайзера-Флейшера). Этот симптом высоко специфичен для болезни Вильсона, но может встречаться также при длительно существующем холестазе, у больных первичным билиарным циррозом.

Вернуться на главую

См также в разделе ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ