Гепатология
   

 

Интерпретация лабораторных данных

 

 

 

 

Гепагент

Помогите своей печени!

Бесплатная консультация специалиста!

 

 

 

 

 

   

Лабораторные исследования, проводимые больным заболеваниями печени, относятся к двум категориям: характеризующие степень повреждения и функциональное состояние печени и уточняющие этиологию болезни. К обязательным лабораторным исследованиям первой категории относится определение активности ферментов (аминотрансфераз, гаммаглутамил трансферазы, щелочной фосфатазы), концентрации альбумина и билирубина сыворотки, альфа-фетопротеина, протромбинового времени (индекса). Этот комплекс показателей (за исключением альфа-фетопротеина) в зарубежной литературе называют функциональными печеночными пробами. Ко второй категории тестов относится исследование белковых фракций, иммуноглобулинов, аутоантител, активности системы комплемента, маркеров вирусов гепатита, безуглеводного трансферрина, показателей обмена железа, концентрации церулоплазмина.

Аминотрансферазы.

Аминотрансферазы (трансаминазы) - внутриклеточные ферменты, находящиеся в большинстве тканей, но в наибольших концентрациях - в гепатоцитах, кардиомиоцитах и клетках скелетной мускулатуры. В результате гибели клеток эти ферменты попадают в кровь, где в норме их активность невелика. Увеличение активности аминотрансфераз сыворотки хорошо коррелирует с выраженностью повреждения клеток в результате воспаления и некроза, что в отечественной литературе получило название цитолитического синдрома. Известны специфичные Для печени ферменты (орнитин карбамил трансфераза, фосфофруктозальдолаза, сорбитол- и алкогольдегидрогеназы), но определение их активности не нашло широкого применения в клинике. Наиболее часто в клинической практике определяется активность аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз. Важными в Диагностическом плане являются их величина и соотношение. Поскольку в различных лабораториях используют различные методы °пределения активности ферментов, среди врачей принято выражать эти показатели не в абсолютных значениях, а в «нормах», то есть, во сколько раз активность того или иного фермента превышает верхнюю границу нормы. Например, если нормальными для лаборатории являются показатели активности AJIT от 5 до 40ЕД, то значение АЛТ 293 составляет около семи «норм». При исследовании в другой лаборатории, где нормальными являются показатели до 20ЕД, значение активности АЛТ у этого пациента будет 140-150. При сравнении этих цифр может сложиться ложное впечатление об уменьшении активности АЛТ, которая на самом деле осталась прежней. У больных хроническими заболеваниями печени, опухолями печени активность аминотрансфераз обычно повышается незначительно и редко превышает 10 «норм». Более высокие показатели, достигающие иногда 100-250 норм, характерны для острых вирусных гепатитов, ишемического повреждения печени, отравлений тетрахлоруглеродом, парацетамолом. При ишемических некрозах наблюдается одновременное увеличение активности печеночных фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ), нередко имеет место преходящее нарушение функции почек, что позволяет дифференцировать их от острого вирусного гепатита. Значения, которых достигают показатели активности аминотрансфераз при острых процессах, не коррелируют с прогнозом заболевания. При вирусных гепатитах активность АЛТ обычно превышает ACT, при алкогольной болезни печени - наоборот. Эти различия сглаживаются на стадии цирроза печени, когда активность ACT, как правило, незначительно, но стойко превышает активность АЛТ (соотношение АСТ/АЛТ - коэффициент де Ритиса - больше 1). При внепеченочном (мышечном, сердечном) происхождении гиперферментемии активность ACT много больше активности АЛТ, креатинфосфокиназа также повышена.

Щелочная фосфатаза (ЩФ).

Изоферменты щелочной фосфатазы присутствуют во многих (Органах, включая печень, кости, почки, кишечник и плаценту.

Повышение активности ЩФ в сыворотке, таким образом, может иметь и внепеченочное происхождение, поэтому целесообразно исследование Щф по фракциям. В печени ЩФ расположена на обеих сторонах гепатоцита (синусоидальной и протоковой). Активность печеночной фракции ЩФ в сыворотке повышается при холестазе различного происхождения, предшествуя в ряде случаев развитию желтухи, может умеренно повышаться при гранулематозных, лекарственных повреждениях, абсцессах печени, опухолях и метастазах.

Гаммаглютамилтрансфераза (ГГТ).

Гаммаглутамил трансфераза (гаммаглютамил транспептидаза) обнаруживается в почках, печени, поджелудочной железе. Повышение ее сывороточной активности впервые было описано при раке желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Активность ГГТ повышается параллельнр увеличению активности ЩФ в рамках синдрома холестаза. Изолированное увеличение активности ГГТ наблюдается после алкогольного эксцесса или приема лекарств, индуцирующих систему цитохрома р-450 (например, фенитоина). На фоне абстиненции от алкоголя и лекарств активность ГГТ быстро уменьшается. Снижение активности ГТТ при контролируемой абстиненции от алкоголя является одним из наиболее специфичных симптомов для установления алкогольной этиологии болезни печени. Некоторые поражения печени (инфильтративные, гранулематозные, при гемобластозах) несмотря на значительное увеличение печени в размерах могут проявляться лабораторно очень скудно: незначительным увеличением активности ГГТ при нормальной активности аминотрансфераз сыворотки.

Билирубин.

Билирубин образуется из гемоглобина при разрушении эритроцитов и связывается с альбумином плазмы. В гепатоцитах жирорастворимый (свободный, непрямой) билирубин конъюгируется главным образом с глюкуроновой кислотой, приобретая гидрофильные свойства. Эта порция билирубина называется связанной (прямой) и повышается при различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей. В норме билирубин в сыворотке представлен на 3/4 за счет непрямого, концентрация общего билирубина не должна превышать 17-20 ммоль/л (1,0-1,2мг%). В моче билирубин в норме не определяется, его появление там коррелирует с концентрацией прямого билирубина в сыворотке при различных заболеваниях печени. Повышение билирубина за счет прямой фракции может наблюдаться при массивных некрозах в печени при остром гепатите (признак активности болезни), при нарушении пассажа желчи на всех этапах от протоковой мембраны гепатоцита до сфинктера Одди (в рамках синдрома холестаза), при гибели значительной части паренхимы печени в терминальной стадии цирроза или опухолевом поражении печени (в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности), при несостоятельности ферментных систем гепатоцита, участвующих в транспорте и конъюгации билирубина (в рамках наследственных или приобретенных (например, индуцирозанных лекарствами) и часто «невинных» синдромов нарушения пигментного обмена). Повышение прямого билирубина может наблюдаться и при совершенно здоровой печени при массивном гемолизе за счет увеличения нагрузки непрямым билирубином и соответственно, «пропускной способности» гепатоцита. Снижение активности аминотрансфераз при одновременном увеличении концентрации билирубина в сыворотке (билирубин-ферментная диссоциация) в течение тяжелого острого гепатита или в терминальной фазе активного цирроза является грозным прогностическим признаком, свидетельствующем о быстром нарастании функциональной несостоятельности печени. В этом случае может повышаться и непрямая фракция билирубина.

Альбумин.

Альбумин является одним из ключевых показателей в оценке белково-синтетической функции печени. В норме печенью вырабатывается от 10 до 15г альбумина в день. При заболеваниях печени синтез альбумина может уменьшаться, что наряду с увеличением объема плазмы, нарушением распределения альбумина между внутрисосудистым и межклеточным бассейнами и, возможно, увеличением катаболизма альбумина приводит к развитию гипоальбуминемии (одного из признаков синдрома печеночно-клеточной недостаточности). Существует связь между концентрацией альбумина в сыворотке и продолжительностью жизни больных циррозами печени различной этиологии. У больных острыми гепатитами определение концентрации альбумина менее ценно вследствие большого периода полураспада (около 20 дней). Нормальные показатели концентрации альбумина в сыворотке крови от 35 до 50г/л.

Факторы свертывания крови.

Печень является местом синтеза большинства факторов свертывающей системы крови (I, II, V, VII, IX, X). Поскольку период полураспада этих факторов относительно небольшой (от 4-х дней для фибриногена до нескольких часов для фактора VII) снижение их синтеза быстро отражается на их концентрации в плазме. Печень влияет на свертывание крови также через выработку и секрецию желчных солей, необходимых для всасывания витамина К в кишечнике (необходимого, в свою очередь, для синтеза факторов протромбинового комплекса). В печени вырабатываются антитромбины и осуществляется удаление из циркуляции активатора плазминогена и активированных факторов свертывания. Кроме того, у больных заболеваниями печени нередки количественные и качественные нарушения тромбоцитов. Таким образом, повреждение печени может приводить к широкому спектру расстройств свертывающей системы от небольших лабораторных отклонений до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания, первичного фибринолиза, тяжелых кровотечений.

Протромбиновое время (протромбиновый индекс) является основным скрининговым тестом, выполняемым у больных заболеваниями печени для оценки свертывающей системы крови. Этот Тест п°зволяет оценить протромбин плазмы (фактор И), но также зависит от уровней V, VII, X факторов и фибриногена. Снижение протромбинового индекса при острых гепатитах является важным прогностическим фактором и более ранним показателем тяжести повреждения паренхимы и снижения белково-синтетической функции печени, чем снижение концентрации альбумина. При хронических заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом холестаза, снижение протромбинового индекса может быть связано с мальабсорбцией витамина К в отсутствие тяжелых повреждений паренхимы. В этом случае парентеральное введение витамина К приводит к увеличению протромбинового индекса.

Гамма глобулины сыворотки.

Гамма глобулины сыворотки состоят из иммуноглобулинов, вырабатываемых В-лимфоцитами. Их концентрация в сыворотке в норме не превышает 14г/л (1,4мг%). Большинство лабораторий в России определяют содержание гамма глобулинов сыворотки методом электрофореза и представляют результаты в виде процентов от концентрации общего белка. Для диагностики заболеваний печени и наблюдения за такими больными целесообразен пересчет этого показателя в абсолютные величины. Так, если концентрация общего белка 85г/л, а доля гамма глобулинов составляет 22%, то их концентрация соответственно составляет 18,7г/л. Электрофорез белков сыворотки позволяет не только определить концентрацию гамма глобулинов, но в ряде случаев обнаружить моноклональные белки (парапротеины). Повышение гамма глобулинов сыворотки особенно характерно для аутоиммунного гепатита (а также для индуцированного вирусами, лекарствами или алкоголем аутоиммунитета), но может встречаться у больных циррозами печени любой этиологии. Ускорение СОЭ, наблюдаемое параллельно увеличению содержания гамма глобулинов, ряд авторов относил раньше к лабораторным проявлениям «мезенхимально-воспалительного синдрома». Теперь этот термин, как и упоминавшийся ранее «синдром цитолиза» используется реже, а указанные показатели (АЛТ, ACT, СОЭ, гамма глобулины) характеризуют активность гепатита. Определение СОЭ и гамма глобулинов может быть полезно при дифференциальном диагнозе вирусного гепатита не установленной давности. При остром вирусном гепатите эти показатели, как правило остаются в пределах нормы, тогда как при обострении хронического гепатита часто повышены.

Иммуноглобулины сыворотки (IgG, IgA, IgM).

Концентрация IgG в сыворотке значительно (более ЗОг/л) повышается у больных аутоиммунным гепатитом. Умеренное повышение содержания IgG (20-3 Ог/л) может наблюдаться при большинстве хронических заболеваний печени. Содержание IgA в сыворотке часто повышено у больных алкогольной болезнью печени, особенно на стадии цирроза, повышение концентрации IgM характерно для больных первичным билиарным циррозом.

Аутоантитела.

Определение не органоспецифических аутоантител у больных заболеваниями печени может дать некоторую дополнительную информацию в диагностике, особенно при подозрении на аутоиммунную этиологию болезни. Наиболее чувствительным и специфичным показателем этой группы являются антимитохондриальные антитела подтипа М2, выявляемые у больных первичным билиарным циррозом. Достаточно специфично для аутоиммунного гепатита определение анти-актиновых антител (подтип антител к гладкой мускулатуре) в высоком титре, особенно если они сочетаются с антинуклеарными антителами. Однако, их отсутствие не позволяет исключить диагноз аутоиммунного гепатита. Антитела к печеночным и почечным микросомальным антигенам встречаются у Детей и больных молодого возраста при аутоиммунном гепатите, могут определяться при хроническом гепатите С. Антимиелопероксидазные антитела к цитоплазме нейтрофилов (pANCA) могут встречаться у больных первичным склерозирующим холангитом. Следует помнить, что эти показатели не являются органоспецифичными, обладают относительно невысокой чувствительностью и специфичностью и могут встречаться при широком круге системных заболеваний. У больных заболеваниями печени их определение в полном спектре может быть полезно для распознавания перекрестных аутоиммунных синдромов.

Ранее большое значение придавалось определению циркулирующих иммунных комплексов. В настоящее время считается признанным их низкая информативность в диагностике заболеваний печени. Проведение белково-осадочных проб также не является целесообразным.

Альфа-фетопротеин.

Альфа-фетопротеин синтезируется гепатоцитами и в небольших количествах (до 10 мкг/л) присутствует у всех людей. Его уровень повышен у новорожденных (до 3000 мкг/л) и у большинства больных гепатоцеллюлярной карциномой (нередко достигая уровня более 1000 мкг/л). Меньшие значения этого показателя могут свидетельствовать об опухоли или об интенсивной регенерации гепатоцитов на месте массивных некрозов, поэтому диагностически ценно определение альфа-фетопротеина в динамике у больных вирусными, алкогольными циррозами печени или гемохроматозом.

Показатели обмена железа и церулоплазмин.

Железо присутствует в плазме, главным образом, в связанном с трансферрином виде, причем в норме около трети сывороточного трансферрина насыщено железом. Концентрации сывороточного железа, ферритина и процент насыщения трансферрина отражают общие запасы железа в организме: повышение содержания сывороточного железа (более 35мкмоль/л или более 150 мг%) при снижении концентрации трансферрина (менее 250мкг%) и увеличении процента насыщения трансферрина железом (более 60%) наблюдается при избытке железа в организме, в том числе при наследственном гемохроматозе. Общая железосвязывающая способность сыворотки отражает содержание трансферрина.

Около 95% меди плазмы находится в связанном с церулоплазмином состоянии, остальная медь связывается альбумином. Имеется корреляция между концентрацией церулоплазмина сыворотки и избытком меди, наблюдающимся у больных болезнью Вильсона

(гепатолентикулярная дегенерация), у которых недостаток церулоплазмина может быть связан с избытком меди, связанной с альбумином. Содержание церулоплазмина ниже нормальных величин (20-55мг%) наблюдается в 95% случаев болезни Вильсона, в ряде случаев в сыворотке обнаруживаются лишь следы церулоплазмина. Поскольку церулоплазмин, как и многие другие белки вырабатывается в печени, его уровень может быть снижен при далеко зашедших циррозах печени любой этиологии (в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности).

Уровни ферритина, сывороточного железа, церулоплазмина, наряду с другими показателями воспаления повышаются в рамках так называемого острофазового ответа и, соответственно, могут быть повышены при высокой активности гепатита. Содержание церулоплазмина, кроме того, может быть повышено при синдроме холестаза, а также на фоне избытка эстрогенов.

Вернуться на главую

См также в разделе ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ