Гепатология
   

 

УЗИ печени

 

 

 

 

Гепагент

Помогите своей печени!

Бесплатная консультация специалиста!

 

 

 

 

 

   

Из инструментальных методов, применяемых для диагностики заболеваний печени, наиболее распространенным и чувствительным является ультразвуковое исследование в режйме серой шкалы. Специфичность метода остается невысокой: большая группа заболеваний печени сопровождается сходной ультразвуковой картиной, что не позволяет установить точный клинический диагноз непосредственно при проведении исследования. Применение современных ультразвуковых методик: цветового допплеровского картирования (ЦЦК), импульсно-волнового допплера, энергетического Допплера, трехмерной реконструкции сосудов, а также ряда сложных методик, использующих принцип гармоники и контрастного усиления эхосигнала, позволяет значительно повысить информативность метода.

Получение изображения с использованием принципов гармоники ^в контрастирования позволяет не только получить информацию о мелких сосудистых структурах, но и судить о характере накопления и вымывания контрастного вещества паренхимой печени и патологическими объемными образованиями в ней, что позволяет сопоставить УЗИ с КТ и МРТ, использующих сходные принципы работы с в/в контрастными веществами.

При исследовании больного с подозрением на заболевание печени специалист по ультразвуковой диагностике может помочь клиницисту в ответе на следующие вопросы: | 1) Выявить и дифференцировать очаговые образования печени.

Наиболее часто врач УЗИ сталкивается с простыми кистами печени, которые выглядят, как анэхогенные жидкостные образования с тонкой гиперэхогенной капсулой. Ультразвуковая картина кисты в печени позволяет установить окончательный диагноз, не прибегая к дополнительным методам исследования. Часто встречаются гемангиомы печени, которые представляют собой округлые гиперэхогенные образования с четкими, иногда неровными контурами. При ЦЦК гемангиомы выглядят как аваскулярные или гиповаскулярные образования, очень редко встречаются гиперваскулярные варианты. Первичное выявление гемангиомы требует проведения КТ с в/в контрастированием. При небольших размерах гемангиом (1 см и менее), когда КТ может быть неинформативно, возможно провести серию УЗИ печени через небольшие промежутки времени (1-2 мес.) для динамического наблюдения за образованием.

К другой часто встречающейся очаговой патологии печени можно отнести метастазы злокачественных опухолей. Ультразвуковая картина метастазов разнообразна. Они могут иметь разную эхогенность, не зависящую от морфологии опухоли. Контуры их могут быть четкими или наоборот сливаться с окружающей паренхимой или другими образованиями. В структуре метастазов могут наблюдаться полости распада, гипоэхогенные участки некроза, фиброз и кальцинаты. При своем росте метастазы могут деформировать контур печени, прорастать или сдавливать ее магистральные сосуды. При ЦЦК кровоток в метастазах выявляется преимущественно по периферии, в виде кольца, в то время как центральная часть образования выглядит аваскулярной и гиповаскулярной. В большинстве случаев ультразвуковая картина множественного метастатического поражения настолько характерна, что позволяет установить диагноз, не прибегая к другим методам исследования.

Выявление любых объемных образований в печени у больных циррозом требует исключения гепатоцеллюлярной карциномы. При УЗИ она обычно имеет вид округлого гипоэхогенного образования, часто неоднородной структуры, с умеренно неровными контурами, сдавливающего и прорастающего прилежащие сосудистые стволы. При ЦЦК по периферии и в центре карциномы определяются множественные извитые артериальные и венозные сосуды, иногда артериовенозные шунты, что в большинстве случаев позволяет отличить опухоль от узла регенерации, характеризующегося умеренной или незначительной васкуляризацией.

Значительно реже встречаются фокальная узловая гиперплазия, аденома печени, гематомы, абсцессы, паразитарные кисты и другие объемные образования.

Выявить признаки диффузных заболеваний печени.

УЗИ имеет исключительно высокую чувствительность для выявления диффузной патологии печени. Специфичность метода остается при этом невысокой. Большая группа заболеваний сопровождается сходной ультразвуковой картиной: вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, конституциональная жировая инфильтрация печени, заболевания, связанные с обменными нарушениями и т.д.

Наиболее информативными являются ультразвуковые признаки ожирения печени, часто наблюдаемые при алкогольной болезни, экзогенно-конституциональном ожирении, сахарном диабете, лекарственных стеатогепатитах. Печень при этом выглядит увеличенной размерах, с повышенной эхогенностью паренхимы, значительно превосходящей таковую неизмененной почки.

Острый гепатит любой этиологии сопровождается увеличением размеров обеих долей печени. Структура паренхимы печени может быть неоднородной за счет участков с различной эхогенностью (при неравномерном вовлечении в процесс разных отделов печени), часто отмечается закругление края печени, контуры остаются ровными. В воротах печени в ряде случаев визуализируются умеренно увеличенные лимфатические узлы, наблюдается незначительная спленомегалия.

При хронизации процесса, как правило, сохраняется умеренное или незначительное увеличение размеров печени. Структура паренхимы остается достаточно однородной, отмечается умеренное повышение эхогенности органа. Такая ультразвуковая картина может наблюдаться при целом ряде заболеваний, имеющих разную этиологию, прогноз и требующих разных подходов в лечении (хронический вирусный гепатит, алкогольный гепатит, умеренная жировая инфильтрация печени, обменные заболевания печени и т.д.).

При формировании цирроза печени ультразвуковая картина становится более специфичной: контур печени становится неровным, мелко- или крупнобугристым (единственный прямой УЗИ-признак цирроза), помимо признаков синдрома портальной гипертензии), структура паренхимы диффузно неоднородной за счет фиброза, участков паренхимы измененной в разной степени и узлов регенерации. При неалкогольной этиологии заболевания наблюдается постепенное уменьшение размеров печени, обычно за счет правой доли. Левая доля уменьшается медленнее, часто отмечается компенсаторная гипертрофия хвостатой доли. Могут наблюдаться вторичные изменения стенки желчного пузыря, заключающиеся в ее утолщении и разрыхлении, которые иногда трактуются, как признаки хронического бескаменного холецистита.

Уточнить наличие и выраженность портальной гипертензии.

Ранними ультразвуковыми признаками портальной гипертензии являются спленомегалия и расширение селезеночной вены в воротах селезенки более 0,8 см. Позднее происходит расширение воротной вены более 1,3 см, со снижением линейной скорости воротного кровотока. При проведении ЦДК наблюдаются портосистемные коллатерали: параумбиликальная вена, спленоренальные, диафрагмальные котлатерали, коллатерали с левой желудочной веной, в стенке желчного пузыря и другие. Значительное шунтирование крови в ряде случаев приводит к появлению обратного гепатофугального кровотока в венах воротной системы, который можно зарегистрировать при ЦЦК.

Важной информацией, которая может быть получена при проведении ультразвукового исследования, является уточнение формы портальной гипертензии: УЗИ позволяет неинвазивно уточнить проходимость воротной или печеночных вен. При тромботической окклюзии воротной вены в просвете ее основного ствола и крупных ветвей определяются эхогенные тромботические массы с отсутствием кровотока или пристеночным кровотоком при ЦДК. Размеры и структура печени при отсутствии ее первичной патологии будут оставаться нормальными. При реканализации тромбоза и формировании порто-портальных и порто-системных коллатералей в области ворот печени формируется кавернозная трансформация воротной вены, в виде сплетения извитых расширенных венозных сосудов. При тромбозе крупных печеночных вен наблюдается увеличение размеров и неоднородность структуры печени за счет участков доброкачественной узловой гиперплазии, развивающихся из-за нарушения оттока крови от печени. При УЗИ возможно провести дифференциальную диагностику состояний, дающих сходную клиническую картину синдрома Бадд-Киари- тромбоз крупных вен печени, нижней полой вены, значительная застойная сердечная недостаточность, и т.д. УЗИ позволяет уточнить причину развития тромбоза (гепатоцеллюлярная карцинома, прорастающая печеночные вены; опухоль почки с прорастанием опУхолевого тромба в почечную и нижнюю полую вену и т.д ).

При внепеченочной форме портальной гипертензии, также как и при циррозе, часто наблюдаются спленомегалия и асцит. УЗИ позволяет во всех случаях зарегистрировать наличие незначительного количества жидкости в брюшной полости.

Уточнить состояние протоковой системы печени прц синдроме холестаза.

При развитии механического препятствия оттоку желчи развивается билиарная гипертензия, приводящая к расширению желчных протоков и проявляющаяся клинически желтухой и интенсивными болями в правом подреберье. Наиболее распространенными причинами механической желтухи являются холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы, острый панкреатит, холангиокарцинома. Большинство этих состояний можно дифференцировать при УЗИ.

В норме диаметр холедоха не превышает 6 мм, внутрипеченочные желчные протоки, как правило, не видны или не превышают 1 мм в диаметре, При развитии желчной гипертензии, обусловленной патологическим процессом в области терминального отдела холедоха (холедохолитиаз, опухоль) происходит расширение всего «билиарного дерева». При высоком блоке, обусловленном холангиокарциномой или метастатическим поражением, диаметр холедоха может оставаться нормальным при значительном расширении внутрипеченочных желчных протоков.

После холецистэктомии часто развивается вторичное расширение холедоха не превышающее 9 мм, иногда отмечается аэрохолия, имеющая типичную ультразвуковую картину пузырьков газа во внутрипеченочных желчных протоках (мелкие гиперэхогенные структуры, дающие эффект "хвоста кометы", обусловленной реверберацией эхосигнала).

Выполнить ультразвуковой контроль при проведении инвазивных процедур.

УЗИ, проведенное перед или непосредственно во время диагностических или лечебных пункций печени, позволяет точно пунктировать намеченный участок или объемное образование. При возникновении осложнений (кровотечение в брюшную и плевральную полость, образование гематомы печени) ультразвуковой метод позволяет провести их раннюю диагностику, что значительно снижает частоту осложнений при проведении инвазивных исследований.

Помимо заключения врача ультразвуковой диагностики клиницист должен обязательно внимательно изучать протокол исследования, что позволяет лучше оценить характер и стадию патологического процесса. В то же время врачу УЗИ следует быть предельно корректным в своих заключениях и всегда помнить об ограничениях метода. К сожалению, в ряде случаев, при УЗИ устанавливаются клинические диагнозы острого или хронического гепатита, бескаменного холецистита и других заболеваний, не имеющих специфичных ультразвуковых признаков. В протоколах исследований иногда неправомочно употребляются гистологические термины, не имеющие отношение к ультразвуковому методу (лимфогистиоцитарная инфильтрация, интерстициальный отек и т.д.), определенно указывается тип опухоли (рак, аденокарцинома, саркома и др.). В заключение протокола исследования наиболее правильно выносить только общепринятые ультразвуковые термины, такие как: диффузные изменения печени, объемное образование печени и т.д. При этом возможно указание наиболее вероятного дифференциального ряда (например: гемангиома ? метастаз?) В ряде случаев при наличии характерных признаков того или иного заболевания допустимо использовать формулировки: "УЗ-признаки цирроза печени", "УЗ-картина множественного метастатического поражения печени" и др.

Использование современной аппаратуры, грамотная трактовка выявленных структурных изменений с учетом клиники заболевания и Данных других методов обследования, обусловливают исключительно высокую информативность УЗИ больных заболеваниями печени.

Вернуться на главую

Другие инструментальные методы исследования печени: